对儿童过敏性鼻炎的看法（上）

儿童变应性疾病的发病率越来越高。变应性鼻炎对于上下呼吸道及其周围器官的影响应该受到重视。在诊断和治疗上应该采用针对小儿特点的方法和手段。既往儿童一般很少去诊断，但是现在随着环境因素的改变，随着人的体质的改变，小儿的变异性疾病的发病率越来越高。儿童不是成人的缩影，有儿童自己的特点。 

一、临床表现的特点

    从儿童临床的过敏症状来看，主要是打喷嚏占 92.7% ，打喷嚏是非常突出的症状。还有鼻塞，占 88.2% 。流涕占 84.6% 。鼻痒占 63% 。还有眼痒，有些孩子的过敏症状比较重时，鼻子眼睛，甚至耳朵都痒，眼痒占到一半。夜咳的比例也是很高的，还有流泪。打喷嚏常常是一串，打完喷嚏以后鼻涕眼泪伴随着出来。 

二、同一气道，同一疾病 

    ARIA 指南提出：“同一气道，同一疾病” 。过去我们哮喘治疗哮喘，现在鼻炎是诱饵。所以以前是分诊，现在 ARIA 指南提出上下呼吸道是同一个气道，同一个疾病。变应性鼻炎和哮喘之间有着密切的联系，变应性鼻炎与周围器官的疾病也存在着密切的关系。如儿童OSAHS 存在，还有腺样体肥大、鼻 - 鼻窦炎、鼻息肉、 分泌性中耳炎、喉炎、复发性呼吸道病毒感染等等。

三、变应性鼻炎的危害性 

    变应性鼻炎有其危害性。比如变应性鼻炎和哮喘的关系，为什么说是同一气道，同一疾病？首先从流行病学通常是共存的，小儿过敏，可能是螨虫过敏，所以从流行病学上一定有过敏原。另外在组织学，有相似的呼吸道上皮细胞。虽然有不同的地方，但有相似的上皮细胞。从生理学本身有鼻-气管反射，这样引起生理学的反射。病理学上是相似的速发相和迟发相反应和介质。在治疗反应上，如果一个哮喘的病人治疗哮喘，鼻子不管，效果就很有可能控制的不好。所以治疗鼻炎，哮喘症状减轻；治疗哮喘，鼻炎症状减轻。 

四、过敏进程 

    谈到过敏性鼻炎，一个非常有意义的名词叫过敏进程。是说过敏性的疾病不是独立的。在 6 个月时，可以通过致敏原的致敏，肥大细胞脱颗粒以后，出现小婴儿的湿疹。一直到下呼吸道，会出现哮喘。到鼻腔，是过敏性鼻炎。所以过敏进程，开始时常常是小儿从湿疹一下子达哮喘。有的小儿是先过敏性鼻炎，然后变成了哮喘，这叫做过敏进程。 

       我们还可以看到哮喘与变应性鼻炎常同时存在。有哮喘的患儿， 大约80% 有变应性鼻炎。有变应性鼻炎的患儿，大约有40% 合并有哮喘。 所以说，变应性鼻炎是哮喘发生的危险因素，它俩的关系是非常密切的，有研究显示有过敏性鼻炎孩子的哮喘发病率相对没有过敏性鼻炎的孩子，差不多是 3 倍。

五、临床困扰 

       临床上还是有一些困扰。临床上有 4 大症状可以看出来，是容易诊断，容易治疗的，但却是难控制的疾病。有人常问“能不能去根？”这是很多患者的愿望 。确实有一定的难度！为什么控制不佳？因为过敏性鼻炎是由组胺引起的速发相症状，除了这个以外，嗜酸性细胞侵润引起的黏膜肿胀和炎症会造成组织的破坏和重塑。虽然控制了脱颗粒的问题，但是炎症造成的组织的破坏和重塑，可能会持续下去，而且会持续的很久，同时症状可能会越来越重。 

       还有过敏性引起的鼻塞症状是患者诊及病程迁延的最常见原因。很多人觉得鼻塞是最重要的，或者是最困扰的情况。在儿童期更厉害，可能打喷嚏还能忍受，但鼻塞很难忍受。病人最重要的主诉是鼻塞，还有流鼻涕、鼻子痒、眼睛痒等。 

六、变应性鼻炎治疗策略 

         ARIA 指南认为变应性鼻炎是阶梯式治疗策略。分为轻度间歇型、重度间歇型、中重度间歇型，还有轻度持续、重度持续和中重度持续。在用药上，根据是轻度还是重度，是持续还是间歇来选择不同的药。轻度间歇一般口服抗组胺药、减充血剂，避免刺激。到中重度的间歇和持续性，用鼻用糖皮质激素、鼻用色酮类药物、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等等。 

       从总体上来讲，儿童变应性鼻炎的治疗原则首先是避免过敏原接触。比如对猫狗毛过敏，最好不要去养，不要去接触这是最好的。当然有一些我们是避免不了的。比如螨虫，自然界中到处都有，这需要药物治疗，有的药物治疗效果比较好，有的效果不好。有的持续存在，很难脱离，还要免疫治疗。在这个过程当中教育和辅导是非常重要的，怎么用药，怎么样去避免，这样才能达到发病率的降低。 

      ARIA 指南对鼻用糖皮质激素的定位是治疗变应性和非变应性鼻炎最有效的药物。如果鼻阻塞持续存在或症状反复，鼻内糖皮质激素是最适合的一线治疗，而且比其他任何治疗更有效。这类药物对变应性鼻炎的所有症状以及眼部症状都有改善作用。使用鼻内糖皮质激素治疗变应性鼻炎的理论基础，是在鼻黏膜的受体部位可以聚集高浓度的药物，而且很少发生全身不良反应。 

     儿童变应性鼻炎的治疗原则中，除了疗效外，应特别注意安全性。其中一个是生长发育影响， HPA 轴影响。这个影响对于儿童来讲是非常重要的，也是家长非常关心的问题。有些哮喘的孩子，还要同时吸入治哮喘的激素，我们如何控制这个量。还有一个是适用年龄。 

    我们来了解一下鼻喷激素的代谢途径 ，当鼻喷激素吸入到鼻腔里的占 30% ，有70% 通过肝脏代谢了，通过鼻黏膜的吸收，发挥作用。有一些也会咽下去，到肠道，也要经过肝脏的代谢。这种代谢到全身真正的吸收入血液，非常少。所以好的鼻用激素药物的代谢，真正到全身吸收，不到 1% 。(待续）